Fiche d'enregistrement

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Participant

Etudiant

Epouse / Invité

*Prénom
Autres noms
*Nom
Titre
*Prénom préferé
	ceci sera imprimé sur votre écuson
* Société / Affiliation
	société ou université etc.

* Adresse de correspondance (ligne 1)
Adresse de correspondance (ligne 2)
* Ville
* Code postal
Région / Etat
* Pays

* Numéro de téléphone 1
	ceci devrait inclure l'indicatif du pays, par ex. +40749123456
Numéro de téléphone 2
	le même format que ci-dessus
Numéro de télécopie
	ceci devrait inclure l'indicatif du pays, par ex. +40749123456

* Adresse email
	Elle sera utilisée pour vous tenir informé sur les évènements, informations que vous devez envoyer etc.
* Choisissez un mot de passe
	Il sera nécessaire pour vous connecter / accéder à votre compte.

IMPORTANT
Vous allez recevoir un email après avoir envoyé ce formulaire.
Vous allez avoir besoin de votre adresse email et votre mot de passe chaque fois que vous voulez accéder à votre compte JE09.

* I want to apply for JE09 financial support:

Now

Later (but before the financial support deadline)

I do not need financial support (for participating to JE09)

* I will pay the registration fee:

By Credit Card, nowHow secure is this?

By Credit Card, later (but before the registration payment deadline)

By check/bank transfer

By cash, on site

Remarque finale. Veuillez nous contacter si vous avez des difficultés avec l'envoi du formulaire d'enregistrement, ou si vous avez d'autres questions.